“치아·상해·간병보험금 청구시 주의하세요”…보장내용 꼼꼼히 확인해야
“치아·상해·간병보험금 청구시 주의하세요”…보장내용 꼼꼼히 확인해야
  • 김수영 기자
  • 승인 2024.01.03 17:48
  • 수정 2024.01.03 17:48
  • 댓글 0
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약관상 보장내용 꼼꼼히 살펴야…비슷해보여도 다를 수 있어
질병·상해·간병 등을 보장하는 제3보험 상품의 보장영역이 넓어지면서 약관 외 치료 등으로 가입자와 보험사 간 분쟁이 지속적으로 증가, 소비자들의 주의가 요구된다.[출처=픽사베이]
질병·상해·간병 등을 보장하는 제3보험 상품의 보장영역이 넓어지면서 약관 외 치료 등으로 가입자와 보험사 간 분쟁이 지속적으로 증가, 소비자들의 주의가 요구된다.[출처=픽사베이]

질병·상해·간병 등을 보장하는 제3보험 상품의 보장영역이 넓어지면서 약관 외 치료 등으로 가입자와 보험사 간 분쟁이 지속적으로 증가, 소비자들의 주의가 요구된다.

경우에 따라 사전에 보험사에 간병인 지원을 신청해야 하는가 하면 ‘절개술’과 ‘절제술’에 따른 보장 차이로 보험금을 지급받지 못하는 경우까지 발생하면서 약관에서 정하는 보장범위를 명확히 파악해야 할 필요성이 제기된다.

3일 금융감독원은 제3보험 영역의 상품이 다양화·복잡화되면서 가입자와 보험사 간 분쟁이 지속적으로 늘어남에 따라 소비자들의 주의를 당부했다.

A씨는 치아가 흔들리자 집에서 직접 흔들리는 치아를 뽑은 뒤 치과를 방문해 임플란트 치료를 받았다. 이후 보철치료비 보험금을 청구했지만 보험금 지급은 거절됐다. B씨는 10년 전 치료받은 크라운이 깨져 다시 크라운 치료를 받고 보험금을 청구했지만 지급이 거절됐고, C씨는 기존 브릿지를 제거 후 새로 브릿지 치료를 받고 보험금을 청구했지만 역시 지급이 거절됐다.

이같은 사례는 모두 최종적으로 보험금 부지급이 인정됐다. 가입한 보험상품의 약관에 따라 부지급 사유나 부대조건이 붙을 수 있는데 이를 인지하지 못하고 치료를 받을 경우 보험금을 지급받기 어렵다.

A씨가 가입한 보험약관은 치과 등 병원에서 치과의사에게 영구치 발치 진단을 받은 뒤 발치 부위에 틀니, 브릿지, 임플란트 등 보철치료를 받을 경우 보험금이 지급된다고 정하고 있다. 따라서 스스로 발치한 경우 관련 보험상품에 가입돼 있더라도 치료비를 보상받기 어려울 수 있다.

B씨와 C씨의 경우는 치아수복물 또는 치아보철물 등을 수리, 복구, 대체하거나 기존 크라운이나 브릿지가 손상돼 새로 대체한 경우는 보상이 어렵다.

상품이 보장하는 내용이 구체적으로 어떤지도 꼼꼼히 따져봐야 한다. D씨는 간병인지원 입원일당 특약에 가입하고 병원에 입원해 간병인을 고용했다. 이후 보험사에 간병인 사용비용을 청구했지만 소액의 입원일당만 지급받았다.

D씨가 가입한 보험은 간병인 사용일당 보장이 아닌 입원일당 보장이었다. 입원일당 보장은 입원일당 또는 간병인 지원을 보장하고, 사용일당 보장은 간병인을 사용한 일수에 따른 보장이다.

D씨의 경우 약관에 따라 간병인 지원을 받기 위해서는 최소 48시간 전 보험사로 간병인 지원을 신청해야 했다. 임의로 간병인을 사용한 경우에는 입원일당을 지급한다고 정하고 있다. 특히 약관에는 사전에 보험사에 간병인을 신청하지 않고 임의로 사용한 경우 간병인 지원비용을 보상하지 않는다고 규정돼 있어 보험금을 지급받지 못하는 경우도 발생했다.

약관에서 정하는 용어의 정의도 면밀히 따져봐야 한다. E씨는 얼굴에 난 종기 치료를 위해 병원에서 종기가 난 부위를 국소마취한 뒤 메스로 15회 가량 절개하는 절개수술을 받았다. 이후 질병수술보험금을 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다.

이는 E씨가 받은 수술이 약관에서 정한 ‘수술’에 해당되지 않았기 때문이다. E씨가 가입한 특약에서 정하는 ‘수술’은 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 이용해 신체에 절단, 절제 등의 조작을 하는 것을 말한다.

하지만 E씨의 경우 ‘절개’술로, 약관에서 보장하는 수술인 ‘절단’ 또는 ‘절제’에 해당되지 않았다. 침습의 정도가 가벼운 의료행위인 만큼 보장범위에서 제외됐고 E씨는 보험금을 받지 못했다.

금감원은 가입자들이 놓치기 쉬운 약관으로 보험사와 가입자 간 분쟁이 늘고 있다며 주의를 당부했다.

금감원 관계자는 “가입자는 약관상 보험금 지급 사유와 부지급사유(면책사유)를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구시 불이익이 없도록 주의할 필요가 있다”라고 말했다.

[위키리크스한국=김수영 기자]

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