실손의료보험, 보험금 누수로 손해율 악화...정상화 대책 '시급'
실손의료보험, 보험금 누수로 손해율 악화...정상화 대책 '시급'
  • 황양택 기자
  • 승인 2020.10.30 16:34
  • 수정 2020.10.30 16:34
  • 댓글 0
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상품구조 잘못, 도덕적 해이, 병의원 과잉진료 지적
보험료차등제, 소손해 면책, 파파라치 등 대책 언급
불법·편법 진료에 대한 감시, 모니터링 도입 의견도
실손의료보험 [사진=연합뉴스]
실손의료보험 [사진=연합뉴스]

손해율 악화에 따라 보험업계 골칫거리로 전락한 실손의료보험 제도에 대해 금융당국은 물론 보험업계와 의료업계가 합심해 정상적인 운영 대책을 수립해야 한다는 목소리가 커지고 있다.

30일 금융소비자원은 오랫동안 비정상적으로 운영된 실손보험 손해율 악화를 해결하기 위해 실효성 있는 방안을 수립해야 한다며 이같이 밝혔다.

금소원에 따르면 실손보험 위험손해율은 지난 2018년 121.2%에서 지난해 말 133.9%로 상승했다. 이는 지급보험금을 수입보험료로 나눈 비율로, 100%를 넘으면 보험료 수입보다 지출한 돈이 많다는 의미다.

보험사 입장에서 실손보험은 매년 적자에 팔수록 손해라는 인식이 확대되고 있으며, 가입자 입장에서는 과도한 보험료를 내면서 소수만 혜택을 보는 상품으로 인식되고 있다.

업계서는 이러한 모습을 야기한 실손보험 손해율 악화 배경으로 먼저 비급여 부문을 꼽는다. 비급여는 의료기술 발달로 해가 갈수록 늘고 있는데 실손보험은 대다수 비급여를 보장하므로 적자가 발생한다. 특히 소액치료비도 지급하기 때문에 가입자들에게 '의료쇼핑'에 따른 보험금 청구의 빌미를 제공했다는 지적이다.

병의원 진료실적과 상관 없이 동일 연령에 대해 동일한 보험료를 적용한 것도 문제다. 또 이른바 '문재인 케어'로 비급여 항목이 급여로 전환되면서 병의원들이 도수치료, MRI, 백내장 치료, 한방 추나요법 등 비급여를 실손보험 가입자에게 유도하며 진료를 남발했다는 비판도 제기된다.

앞서 금융위원회는 지난 2017년 4월 보험업계와 협의해 '착한 실손보험'을 출시하며 대응책을 마련했지만 보험료 안정화를 달성하는 데는 실패했다. 기존 가입자들에게 착한 실손보험으로의 전환을 유도했지만 특별히 유리한 점이 없어 전환 유인이 부족했다는 것이다.

보험금 청구 [사진=연합뉴스]
보험금 청구 [사진=연합뉴스]

최근에는 새로운 방편으로 보험료 차등제 도입이 활발하게 논의되고 있다. 가입자의 병의원 이용실적에 따라 보험료를 차등 부과한다는 방식이다. 금소원은 "가입자별로 공정한 차별을 통해 보험료를 산출하고 적용하면 불만을 가라 앉히고 도덕적 해이와 역선택 방지로 보험금 누수를 현저히 줄일 수 있을 것"이라고 내다봤다.

실제 보험연구원의 '보험산업 진단과 과제-사회안전망' 보고서 자료에 의하면 연간 단위로 전체 가입자의 90% 이상은 보험금을 청구하지 않은 것으로 나타났다. 일부 가입자의 과다 의료 이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되고 있다는 것이다.

실손보험 상품의 구조적 변경도 요구된다. 비급여를 제한적 보장으로 바꿔 가입 이후 새로 설정된 비급여는 보장 대상에서 제외하거나 보험료 산출 시 안전 할증을 확대 적용해야 한다는 주장이다. 비급여 진료에 대해서도 치료대 가격평준화와 함께 관련 자료 공개, 비급여 과잉 진료 파파라치제도 도입 등이 거론된다.

또 소액치료비를 보장 대상에서 제외하는 등 약관 변경을 통해 도덕적 해이로 인한 의료쇼핑 및 과잉 진료를 억제하고 보험료 인하효과로 이어질 수 있도록 해야 한다는 의견도 나온다.

금소원은 "실손보험 정상화를 위해 금융위가 보험업계, 의료업계와 협의해 가입자 편익을 우선적으로 결정해야 한다"며 "지속 가능한 보험을 만들기 위해 실효성 있는 대책을 제시해야 한다"고 말했다.

한편 금융위는 실손보험의 손해율 악화와 보험료 인상 등 문제를 해결하기 위해 추가적인 검토를 거쳐 오는 11월중 상품구조 개편방안을 최종 확정하고 발표할 예정이다.

[위키리크스한국=황양택 기자]

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