“실손보험 누수..현행 비급여 가격 결정 구조 정비해야”

실손의료보험 누수를 막기 위해 과잉치료가 유발되는 현행 비급여 가격 결정 구조를 정비하고, 의료기관의 부적절한 영업행태를 손봐야 한다는 지적이 나왔다.  

실손 보험사 관계사들은 6일 국회에서 ‘실손보험 미지급 사태에 대한 정책 간담회’를 열고 “병·의원별로 천차만별인 비급여 진료비가 보험금 누수의 근원”이라며 “개별 공급자가 비급여 가격을 독자적으로 결정하는 현행 구조를 보험사, 가입자, 의료공급자가 참여하는 (가칭)실손보장위원회를 거쳐 결정하는 방식으로 전환해야 한다”라고 밝혔다. 

또 “불법 브로커 영업, 브로커 유인을 통한 보험사기 연루, 의료쇼핑 권유 등 의료기관의 불법 영업으로 과잉치료가 유발되고 있다”라며 제도 개선을 촉구했다. 

실제 서울 강서구 A안과의 백내장 다초점렌즈 가격은 70만 원이지만 서초구 B안과는 730만 원으로 10배 이상 격차가 벌어지는데, 비급여 진료비는 병원이 공시한 금액인 경우 불법이 아니다. 

적정 기준 없이 개별 공급자에 의해 독자적으로 결정되고 있다. 

특정 병원 위주의 의료쇼핑 코스의 경우 지난해 갑상선결절 고주파절제술로 지급한 보험금의 74%인 25억 원이 10개 병원에 몰렸고, 이 중 14여억 원은 서울 강남구의 S메디컬병원에서 청구된 것으로 확인됐다. 

강남 L산부인과의 경우 자궁근종으로 하이푸시술을 받은 환자가 6개월 만에 갑상선결절 고주파절제술을 받기도 했다.  

설계사를 통해 무료 시력 교정 수술로 환자를 유치한 뒤 진단서에 백내장을 기재하거나, 내원환자 중 보험 미가입자를 설계사에게 소개해 보험상품을 판매한 후 해당 의원에서 백내장 수술을 진단받도록 종용하는 사례도 빈번한 것으로 나타났다. 

2017년 1조2004억 원이던 실손보험 적자는 2021년 2조8602억 원, 지난해 3조 원을 넘어선 것으로 추산된다. 보험사들은 과잉진료가 많은 백내장 수술 등을 중심으로 보험금 지급 심사를 강화했고, 보험사기 의심 사례의 지급 심사를 강화하는 금융감독원 가이드라인도 제정했다. 

금융당국은 민간보험사, 의료계 등과 함께 보험금 미지급 피해사례에 대응하고 보험사기 대책 마련에 나서겠다고 했다. 

금감원은 올해 백내장, 도수치료 등 과잉진료 우려가 큰 비급여 항목에 대한 실손보험 과잉진료 방지 방안을 내놓을 방침이다. 

[위키리크스한국=조 은 기자]