금융당국이 실손의료보험의 감독규정과 표준약관을 개정해 오는 7월 ‘4세대 실손보험’이 출시될 예정인 가운데 5년째 적자를 이어가고 있는 보험사의 실손보험 사업 실적의 개선 기대감이 높아지고 있다.

3일 금융권에 따르면 당국은 실손보험 개편 방안을 위해 올해 초 보험업 감독규정을 변경했다. 지난 3월2일까지 보험업 감독규정 변경예고 기간을 가졌으며 오는 7월1일 ‘4세대 실손보험’이 출시될 예정이다.

실손보험은 자동차보험과 같이 당국의 표준약관을 따른다. 4세대 실손보험은 일부 가입자들의 과잉 의료 이용에 따른 가입자간 보험료 부담 형평성 지적을 개선한 것이다. 소수 가입자의 비급여 진료 ‘의료쇼핑’은 대다수의 가입자에게 보험료 부담으로 전가된다는 지적이 있어 왔다.

특히 이 같은 문제는 보험사들의 실손보험 사업 실적에 영향을 미쳐 보험사들은 5년째 실손보험 사업에서 적자를 냈다.

금융감독원이 집계한 지난해 국내 보험사의 실손보험 손해액은 11조7907억원으로 전년 대비 7716억원 늘어난 것으로 나타났다. 지난해는 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19)에 따라 의료 이용률이 적은 해였지만 손해는 전년대비 더욱 확대됐다. 업계 일각에서는 ‘코로나19가 유행해 그나마 적자 규모가 더 커지지 않은 것’이라고 평가하고 있다.

4세대 실손보험은 가입자가 이용한만큼 보험료 할인·할증을 적용하는 구조다. 비급여 진료에 대한 보험료 차등제로, 차등제 적용은 할인과 할증률 통계 적용에 필요한 기간을 고려해 상품 출시 후 3년이 지난 시점부터 이뤄지게 된다.

지난 2009년 10월 상품 표준화 이전 실손보험인 ‘1세대 실손보험’과 상품 표준화 이후 출시돼 2017년 3월까지 팔린 ‘2세대 실손보험’은 가입자의 자기부담이 없거나 거의 없는 수준이다. 특히 계약 규모도 가장 크기 때문에 1~2세대 실손보험에서 보험사의 손해액도 비중이 가장 컸다.

3세대는 2017년 4월 이후 판매하기 시작한 상품으로, 자기부담률을 높이고 비급여 치료를 분리해 1~2세대보다 보험료가 낮아 이른바 ‘착한 실손’으로 불린 상품이다.

금감원에 따르면 1세대 상품은 자기부담금이 없고 비급여 과잉진료 등 보험금 누수가 많아 손해율이 136.2%로 가장 높은 수준으로 집계됐다. 반면 1~2세대 상품 가입자의 3세대 전환 후 1년간 지급보험금은 전환 전보다 32.3% 줄어든 것으로 나타났다.

보험업계의 한 관계자는 “3세대 출시 당시 당국에서도 ‘착한 실손’이라며 구실손 가입자들의 3세대 전환을 권장했다”면서 “4세대로 전환하는 가입자나 신규 계약이 얼마나 될지는 모르겠지만 1~2세대는 가입자의 의료 이용에 따라 보험료가 높아질 수 있어 보험료 인상 시기에 미리 안내하거나 전환을 권유하기도 한다”고 설명했다.

이에 따라 시장 일각에서는 4세대 실손보험 출시에 따른 보험사의 손해폭 감소에 대한 기대감이 나오고 있다. 다만 이 같은 조치가 단기간 내 손해보험사의 손해율이 개선세로 이어지기는 힘들어도 장기적인 관점에서 업계에 긍정적으로 작용할 것이란 전망이다.

전배승 이베트스투자증권 연구원은 “지난해 말 공사보험협의체의 비급여 관리강화 종합대책 발표와 금융당국의 4세대 실손보험 출시에 이어 실손보험이 내포한 구조적 문제에 대한 인식과 해결방안에 대한 논의가 최근까지도 이어지고 있다”며 “의료계와의 이해관계 대립 등으로 정책방안 구체화에는 장기간 소요가 예상되나 논의의 방향성은 보험사, 특히 손보사에 긍정적일 것으로 예상한다”고 진단했다.

이홍재 하나금융투자 연구원은 “보험료 인상은 미봉책에 불과하고 그 효과가 점진적으로 반영되는 한계가 있어 당분간 손보사 위험손 해율의 유의한 개선이 예상되지는 않으나 추가적인 악화폭은 제한적으로 전망된다”며 “하반기 출시되는 보험료 차등제를 골자로 한 새로운 실손 보험의 신계약과 기존 계약 전환 수요에 주목할 필요가 있다”고 분석했다.

한편, 금감원은 실손보험의 보험금 누수가 심한 비급여 항목에 대해서는 보험금 지급심사를 강화하고, 실손보험 가입자의 과잉 의료이용을 유발하지 않도록 정액보험 상품 판매시 보험회사의 내부 통제 강화를 지도한다는 방침이다.

[위키리크스한국=유경아 기자]

yooka@wikileaks-kr.org

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