'4세대 실손보험' 출시됐지만..."보험사 손해율 개선 기대는 아직 일러"
'4세대 실손보험' 출시됐지만..."보험사 손해율 개선 기대는 아직 일러"
  • 유경아 기자
  • 승인 2021.07.02 15:48
  • 수정 2021.07.02 14:20
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‘보험료 차등제’ 따른 할증, 출시 3년 후부터 적용
1~3세대 가입자, 4세대 갈아타지 않을 가능성 커
실손의료보험 [사진=연합뉴스]
실손의료보험 [출처=연합뉴스]

자신의 의료 이용량에 맞춰 보험료를 부담할 수 있도록 개편한 ‘4세대 실손의료보험’이 이달부터 출시된 가운데 ‘적자 구조’에 들어서 있는 보험사의 실손보험 관련 실제 손해율의 개선은 당분간 기대하기 힘들 전망이다. 

‘보험료 차등제’에 따른 할증도 4세대 실손보험 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용되고, 기존 1~3세대 실손의료보험 가입자들이 4세대로 갈아타지 않고 유지할 가능성이 높지 않을 전망이기 때문이다.  

2일 보험업계 등에 따르면 금융당국은 과잉 진료나 과당 청구 등 ‘의료 쇼핑’을 방지하면서 실손 의료 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 ‘4세대 실손의료보험’(이하 4세대 실손보험)을 선보였다. 실손보험은 지난 2009년 약관의 표준화 이후 보장 내용 등이 금융당국의 감독규정과 표준 약관에 따라 변경된다. 

4세대 실손보험은 ‘보험료 차등제’를 적용한 게 특징이다. 가입자의 의료 이력이 1년마다 초기화되고, 보험료 갱신 전 12개월 동안의 비급여 지급보험금을 기준으로 차년도 비급여 보험료가 결정되는 것이다. 

예를 들어 올해 비급여 지급보험금을 많이 많은 경우는 내년 보험료가 할증되고, 2022년에 지급받은 이력이 없거나 적다면 차년도 보험료도 할인등급으로 초기화되는 구조다. 당국은 비급여 특약 보험료만 할증될 수 있도록 해 보험료 전체가 할증되는 것은 안되도록 했다. 

이는 보험금 누수가 큰 일부 비급여 항목의 과잉의료이용 방지를 위해 개편된 방안이다. 실손보험의 보험료를 매년 올리면서도 지난해까지 5년 연속 적자를 이어온 보험사들의 ‘적자 구조’는 의료업계의 비급여 진료 통제 불가와 계약자의 도덕적 해이 리스크가 주요 원인으로 꼽혀온 것에 당국도 일부 공감하고 있기 때문으로 풀이된다. 

금감원 집계 기준 지난해 손해보험사의 실손의료보험 손해율은 127.3%에 달하고, 합산비율은 123.7%였다. 합산비율은 발생손해액과 실제사업비의 합을 보험료 수익으로 나눈 비율로, 100%를 넘기면 보험사는 적자를 봤다는 얘기다. 특히 1세대 상품의 합산비율이 136.2%로 가장 높았다. 

생명보험사의 손해율은 손보사 대비 20%가량 낮은 수준이었지만 100%를 넘기며 수익성의 개선세가 보이지 않자 일부 생명보험사는 올해 초 실손보험 판매를 중단했고, 이달부터 ABL생명, 동양생명 등이 기존 실손보험 가입전환만 받고 4세대 실손보험 신규가입도 받지 않기로 했다.

이 때문에 금융당국은 4세대 실손보험을 출시하면서 보건당국과의 협력체계를 강화해 과잉의료 방지를 통해 실손보험 가입자에 부담이 되지 않도록 ‘비급여 진료비용 공개제도’ 등도 활성화할 수 있도록 안내하겠다는 방침을 세웠다. 

이 같은 민관의 ‘공감대’ 형성에도 손해율의 실제 개선은 기존 가입자들의 4세대 실손보험의 신계약과 기존 계약 전환 수요에 따라 결정될 전망이다. 

보험료 할인·할증과 본인 부담률 상향에 따른 ‘의료 쇼핑’ 억제 효과는 3년 후에나 적용될 예정이고, 보험사 입장에서 적자가 가장 심한 구(舊)실손보험 가입자의 전환 의지도 중요하지만 실제 전환율이 높아도 적자폭이 줄어들지는 않았기 때문이다.

보험업계의 한 관계자는 “3세대때도 기존 가입자들에게 새 실손 상품으로 갈아타라는 권유를 많이 해왔고, 실제로 구실손 가입건수도 많이 줄었다”면서도 “그래도 손해율은 더 높아졌고 갈아탄 후에도 ‘계약전환 철회’를 할 수 있어 당장 실적 개선이 나타나기는 힘들 것”이라고 밝혔다.

손해보험협회 측은 “그간 실손의료보험 상품의 손실이 지속돼 왔고, 실손의료보험 시장이 포화상태에 이르러 판매증대를 통한 수익개선이 곤란해 점유율이 낮은 일부 중·소형 생보사 위주로 판매중지가 있었다”면서 “4세대 실손의료보험이 일상생활에 필수적인 보험상품으로서, 시장에 정상적으로 안착할 수 있도록 보험업계는 지속 노력할 예정”이라고 설명했다. 

[위키리크스한국=유경아 기자]

yooka@wikileaks-kr.org

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