올 하반기부터 4세대 실손의료보험료 차등제 시행에 따라 앞으로 4세대 실손 가입자들은 비급여 보험금 지급내역을 조회할 수 있게 된다. 보험금을 지급받으면서 가입자들이 보험료 할증으로 불편을 겪지 않도록 하기 위한 조치다.

19일 금융감독원은 오는 5월을 목표로 4세대 실손보험 비급여 보험금 조회시스템을 구축·운영할 계획이라고 밝혔다.

4세대 실손은 지나치게 높은 실손 손해율 완화를 위해 2022년 7월부터 판매되는 실손보험이다. 보장범위는 기존 1~3세대에 비해 다소 줄었지만 납입보험료 부담이 기존 대비 크게 낮은 것이 장점이다.

보험료 차등제는 4세대 실손보험상품 가입자들을 대상으로 오는 7월 적용이 예고돼 있다.

보험금 지급 내역에 따라 가입자들은 보험료가 인상되거나 추가로 인하받을 수 있다. 직전 1년 간 지급받은 4세대 실손 보험금이 100만원을 초과하면 이듬해 보험료가 2배로 할증되는 식이다. 반면 보험금을 청구하지 않은 4세대 실손 가입자는 보험료가 할인되는 식이다.

구체적으로 지급 보험금에 따라 ▲보험금을 받지 않은 가입자(1단계)는 보험료가 인하되고 ▲100만원 아래로 보험금을 지급(2단계)받은 가입자는 다음 갱신 시 보험료가 동결된다. 반면 ▲100만원을 초과(3단계)하면 보험료가 100% 할증되고 ▲150만원 초과(4단계)시 200% ▲300만원 초과(5단계)시 300% 할증이 적용된다.

할증된 보험료와 할인된 보험료 총액이 동일하도록 할인율을 산출해 할증된 보험료는 인하될 보험료의 재원으로 사용된다. 실제 보험료 할인율은 보험사마다 다를 수 있다.

구축 중인 비급여 보험금 조회시스템은 4세대 실손 계약 후 가입자가 받은 보험금을 합산해 확인해준다. 가령 4세대 실손 가입 후 직전 6개월 간 비급여 진료로 총 130만원의 실손보험금을 청구했다면 20만원 초과 시 4단계(200% 할증)로 변경될 수 있다고 안내하는 식이다.

다만 할인·할증 등급은 갱신 시점을 기준으로 1년 간 유지되며, 1년 후 보험료 갱신 후에는 할인·할증 전 보험료를 기준으로 다시 산정된다.

또한 의료취약계층이 소외되지 않도록 ▲산정특례대상질환으로 인한 의료비 ▲장기요양등급 1·2등급 판정자의 의료비는 등급 산정에서 제외된다.

금감원에 따르면 4세대 실손 가입자 중 실제 보험료 할증이 적용되는 비중은 크지 않을 것으로 추정된다. 보험료 할인 적용 대상은 전체 4세대 실손 가입자의 약 72.9%가 되고, 25.3%는 보험료가 동결될 것으로 예상된다. 3~5등급으로 보험료 할증이 적용되는 가입자는 4세대 실손 가입자 중 1.8%에 불과할 것으로 전망된다.

4세대 실손 가입자들은 이르면 오는 5월부터 개별 보험사 홈페이지나 스마트폰 앱을 통해 보험금 지급 상황을 수시로 조회할 수 있다.

조회할 수 있는 내용은 ▲비급여 보험금 누적 수령액 ▲예상 보험료 할인·할증 단계 ▲다음 보험료 할증까지 남은 비급여 보험금 ▲의료취약계층 등의 할인·할증 제외신청 위한 필요서류 안내 등이다.

금감원 관계자는 “계약자 간 보험료 부담의 형평성이 제고되고 불필요한 비급여 의료이용이 감소해 실손보험료가 안정될 것으로 기대하고 있다”라며 “앞으로도 4세대 실손보험 비급여 보험료 차등제 시행 및 조회시스템 운영과 관련해 소비자 편의성이 제고될 수 있도록 제도개선을 지속 추진할 것”이라고 밝혔다.

[위키리크스한국=김수영 기자]

swimming6176@wikileaks-kr.org

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