실손의료보험 손해율이 점점 증가하면서 보험사들이 골머리를 앓고 있다. 실손보험의 포괄적 보장범위에 따른 보험금 과잉청구로 높은 손해율을 기록하면서 보험업계 수익성 저하의 주요인이 됐다는 분석이다.

실손보험은 보험 가입자가 질병이나 상해로 병·의원 치료 시 의료비의 최대 90%까지 보장해 주는 건강보험이다. 올해 상반기 기준 우리나라 국민 3466만명이 가입해 제2의 국민건강보험으로도 불린다. 특히 국민건강보험이 보장하지 않는 비급여 부분까지 다루면서 사각지대를 해소하는 역할을 하고 있다.

금융감독원 자료에 따르면 실손보험 계약건수는 지난 2017년 3359건에서 2018년 3422건, 2019년 3422건, 2020년 상반기 3466건으로 계속 늘고 있다. 올 상반기는 손해보험이 2839건, 생명보험이 627건이었다.

실손보험의 필요성은 여전히 높은 상황이나 최근 손해율이 큰 폭으로 상승하고 있어 문제다. 보험연구원에 의하면 실손의료보험 영업손해율은 지난 2017년 101.2%에서 2018년 100.4%, 2019년 111.6%, 2020년 1분기 116.5%로 오르고 있다. 영업손해율은 전체 보험료 수입 대비 보험금 지출 비중으로서 100%가 넘어가면 손해를 면치 못하고 있다는 뜻이다. 업계서는 적정손해율을 80% 수준으로 보고 있다.

실손보험 손해율 증가 배경으로는 먼저 요율구조가 꼽힌다. 보험연구원은 실손보험 요율구조가 가입자의 실제 의료 이용량과 상관없이 동일한 보험료를 부담하는 구조라고 지적했다. 일부 가입자의 과다 의료 이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가된다는 것이다. 실제 전체 가입자의 90% 이상은 무청구자이고 연간 100만원 이상 청구하는 가입자도 2% 미만에 불과한 것으로 나타났다.

이에 대한 방안으로 실손보험 가입자의 의료 이용량(청구 실적)과 연계한 '보험료 차등제' 도입이 언급된다. 정성희 보험연구원 연구위원은 “실손가입자 대부분을 할인 대상으로 하여 보험료 할증에 따른 의료접근성 저하를 최소화하고, 불필요한 의료 이용을 자제하도록 고액 의료 이용자에게 할증을 적용한다”고 설명했다.

실손보험 보유계약의 80% 정도가 20년 이상의 보험기간이 남아 있어 신계약에 대한 보장구조 개선만으로는 한계가 있다는 점과 비급여 부분에 대한 적정성 심사체계가 마련돼 있지 않다는 점도 지적된다. 정 연구위원은 “빠르게 변화하는 의료환경 변화에 능동적으로 대응할 수 있도록 재가입주기 단축을 검토하고, 실손보험금 비급여 진료에 대한 가이드라인 구축을 검토한다”고 강조했다.

정부의 국민건강보험 보장성 강화 정책이 실손보험 손해율 악화에 간접적으로 영향을 미쳤다는 분석도 나온다. 정부는 오는 2022년까지 30조6000억원을 투입해 모든 의료적 비급여의 급여화, 3대 비급여 해소 등을 추진 중이다.

박병극 예금보험공사 보험관리실 손해보험팀 팀장은 올해 1분기 실손보험 손해율 악화에 대해 “양호했던 신실손의 손해율이 크게 증가했다”며 “그 중 비급여주사료 등 특약 손해율이 급상승했다”고 진단했다. 신실손은 과잉진료 비급여(도수치료, 비급여주사료, 비급여MRI)를 특약으로 분리하고 자기부담율을 30%로 상향한 것이다.

특히 박 팀장은 국민건강보험 보장성 강화 정책으로 인한 풍선효과로 비급여진료가 확대됨에 따라 보험금 감소효과가 기대에 미치지 못한 것으로 추정된다고 분석했다. 병원들이 비급여 축소에 따른 손실보전을 위해 다른 비급여항목에 대한 진료를 확대한 것으로 보인다는 것이다.

박 팀장은 “실손보험은 상품의 구조적 특성상 의료쇼핑이나 과잉진료 등 도덕적해이가 발생 가능한 부문”이라며 “향후 손해율 개선을 위해 주된 보장영역인 비급여 항목의 표준화, 보험금 청구심사 강화 등 비급여 관리 강화의 병행이 요구된다”고 제언했다.

[위키리크스한국=황양택 기자]

072vs09@wikileaks-kr.org

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