건강보험 보장성 강화 정책 시행에도 실손의료보험 손해율이 지속적으로 증가하면서 이를 관리하기 위한 대책 마련의 필요성도 커지고 있다. 특히 상급종합병원과 달리 의원에서 청구의료비와 비급여 증가 추세가 이어져 과잉진료가 악영향을 미친 것으로 보인다.

보험연구원이 내놓은 ‘최근 실손의료보험 실태와 시사점’ 리포트에 따르면 실손보험의 손해율과 위험손실액은 지난 2018년 이후 큰 폭으로 증가했다. 2017년 121.3%였던 위험손해율은 2018년 121.2%로 소폭 줄었다가 지난해 133.9%로 12.7%포인트(p) 급증했다.

올해 상반기 손해율은 131.7%로 지난해 하반기(138.3%) 대비 감소했지만 전년 동기 대비 2.6%p 증가해 1조4000억원의 위험손실이 발생했다. 위험손실액은 △2017년 1조3000억원 △2018년 1조5000억원 △2019년 2조8000억원으로 계속 커지고 있다.

위험손실액은 위험보험료에서 발생손해액을 차감한 수치인데, 올해는 코로나19 영향으로 병원을 찾는 사람이 줄어들면서 발생손해액 증가율이 다소 둔화됐지만 보험료 적용요율 인상이 최소화되면서 실손 손해율이 전년 동기 대비 증가했다.

정성희 보험연구원 연구위원은 “지난 2009년 10월부터 2017년 3월까지에 해당되는 표준화 이전 및 표준화 상품의 경우 약 20% 내외의 요율 인상이 필요했다”면서 “올해 적용된 손해보험회사 전체 실손보험 보험료 인상률은 평균 6~7%에 그쳤다”고 분석했다.

특히 손해보험사 5개의 ‘실손의료보험 청구통계’에 의하면 건강보험 보장성 강화 정책 초기였던 지난 2018년부터 1인당 비급여의료비 증가세가 정체하는 추세였는데 지난해 하반기부터는 빠르게 오른 것으로 나타났다. 1인당 비급여 증가율은 전년 동기 대비 △2018년 하반기 1.5% △2019년 상반기 -1.0% △2019년 하반기 3.5% △2020년 상반기 8.3%인 것으로 확인된다.

실손보험 청구와 비급여 증가 추이는 의료기관 별로도 차이를 보였다. 상급종합병원은 실손 청구 감소와 건강보험 보장성 강화에 따라 비급여진료 감소 효과가 나타난 반면, 의원의 경우 실손 청구와 비급여 증가가 지속적으로 유지됐다.

올해 상반기 기준 실손보험 청구자 수와 비급여진료는 지난해 하반기에 비해 상급종합병원에서는 각각 6.9%, 3.3% 감소했지만, 의원은 각각 3.0%, 8.4% 증가했다. 특히 의원에서는 최근 3년간 비급여진료가 연평균 20% 이상 상승하면서 실손보험 청구의료비에서 비급여 비중이 건강보험 보장성 강화 시행 이전보다 오히려 커졌다. 2017년 상반기에는 47.5%였으며 올해 상반기는 48.1%로 나타났다.

상급종합병원의 경우 최근 3년간 비급여진료가 3.4%씩 감소하면서 청구의료비에서 차지하는 비급여 비중도 지난 2017년 상반기 19.9%에서 올해 상반기 14.4%로 감소했다. 상급종합병원의 비급여 전년 동기 대비 증감률은 2018년 하반기(-10.7%)와 2019년 상반기(-8.1%)에 큰 폭의 감소세를 보였다.

비급여 청구 추이를 항목별로 살펴보면 건강보험 보장성 강화 정책과 연관성이 높은 항목에서는 감소 추세가 뚜렷한 반면 과잉의료에 취약한 항목에서는 증가세가 지속됐다. 입원의 경우 입원료와 MRI·초음파 진단료 등은 증가율이 둔화됐고 치료 재료대, 처치 및 수술료, 주사료, 재활 및 물리치료료 등 항목은 여전히 높은 증가세를 보였다.

건강보험 보장성 강화에도 여전히 비급여진료가 지속적으로 증가하면서 실손보험의 손해율이 상승하고 있는 상황이다. 정성희 연구위원은 “실손의료보험의 손해율 급증과 보험료 인상 악순환에서 선순환으로 전환하고 정부의 보장성 강화 정책 효과를 증대하기 위해서는 공사 협업으로 비급여 관리를 위한 합리적인 해결책을 마련해야 한다”고 말했다.

[위키리크스한국=황양택 기자]

072vs09@wikileaks-kr.org

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