보험사들이 백내장 수술 등과 관련한 실손의료보험의 지급기준 및 심사를 강화했지만 곧바로 금융당국의 제지를 받으면서 난감한 상황에 처했다. 실손보험금 누수 방지를 위한 차원으로 올해부터 보다 엄격한 기준을 적용하고 심사도 강화했지만 당국이 이를 지나치다고 판단하면서 시정을 요구했기 때문이다.

6일 보험업계에 따르면 금융감독원은 지난 2일 11개 보험사 실손보험 담당 임원들을 소집하고 간담회를 진행했다. 당시 간담회에선 백내장 수술 등에서 비롯된 소비자 피해방지를 위한 이야기가 오간 것으로 전해진다.

보험사들은 올해 초부터 주요 누수항목으로 거론되는 백내장 수술 등의 실손보험금 지급 기준을 강화하고 보다 엄격한 심사를 진행해왔다. 이 과정에서 과도한 의료자문이 실시되면서 무고한 소비자 피해가 확산됐다는 것이 금융당국의 판단이다.

보험사들이 실손보험 지급기준 등을 강화한 것은 지나치게 높은 손해율에서 기인한다. 특히 백내장, 도수치료 등 비급여 과잉진료 등으로 손해율이 100%를 훌쩍 넘기면서 나가는 비용이 더 커지다보니 특단의 대책을 세운 것이다.

업계에 따르면 자기부담이 거의 없는 1~2세대 실손보험 가입자는 전체의 70% 내외 수준이다. 실제 이들 1~2세대 가입자들로부터 실손보험금이 과잉청구된다는 것이 업계 관계자들의 설명이다.

한 손보사 관계자는 “3세대 실손보험부터는 자기부담이 20~30% 수준이지만 1~2세대는 없거나 낮은 수준”이라며 “올해부터 지급기준이 강화된다는 이야기가 돌면서 백내장 관련 실손 청구가 급증했다”라고 설명했다.

생보·손보협회에 따르면 올해 초 백내장 수술로 인한 지급보험금 비중은 실제로 폭증했다. 작년 한해 전체 지급보험금 가운데 백내장 수술로 인한 보험금 비중은 9.0%였지만 지난 3월 말 기준 이미 17.4%에 이른다. 1~3월 백내장 수술로 지급된 보험금은 4570억원, 3월 한달 동안 지급된 보험금만 해도 2053억원에 달한다.

하지만 보험사들이 지급기준 및 심사 등을 강화하면서 발생한 무고한 피해자들이 문제였다.

보험사들은 과잉진료로 의심되는 안과병원 등을 법원에 제소하는 한편 주요 누수항목인 백내장 수술의 지급기준을 강화(세극등현미경검사 필요)하고 의료자문을 강화했는데, 제때 보험금을 지급받지 못한 소비자들은 단체로 금감원에 민원을 넣는 한편 보험사 측에 직접 항의도 불사했다.

금융당국의 눈치에 보험사들은 결국 소비자 보호 쪽으로 태세를 전환하기로 했다.

보험업계는 ▲과잉진료·보험사기 등 의심 건에 한정한 선별조사 ▲조사대상 선정 기준 공시 ▲정당한 청구로 판명시 보험금에 지연이자 추가지급 등을 골자로 하는 업무절차를 도입하기로 했다.

이와 함께 의료자문의 공정성 제고를 위해 소비자 보호장치를 강화하고 백내장 수술 실손보험 상담이 가능한 콜센터를 운영할 계획이다. 이를 통해 백내장 수술을 전후로 실손보험금 수령에 관한 제반사항을 안내할 예정이다.

이와 동시에 과잉진료 방지를 위한 대책도 병행한다.

지난달 말로 종료된 백내장 수술 보험사기 특별신고 포상금 제도를 이달 말까지 연장 시행하고, 브로커 등에 가입자들이 현혹되지 않도록 과잉수술 방지에 대한 캠페인을 진행한다.

보험업계 관계자는 “보험금 처리 지연이나 무고한 피해가 발생할 수 있다는 사실은 어느 정도 인지하고 있었지만 지급기준이나 심사 강화는 소수 가입자에게서 보험금 누수가 심해 취한 불가피한 조치였다”라며 “이번 조치는 과도한 의료자문이나 지나친 지급기준을 완화해 선의의 피해가 발생하지 않도록 하기 위한 것”이라고 말했다.

[위키리크스한국=김수영 기자]

swimming6176@wikileaks-kr.org

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