#지난해 4월 김 씨는 광주대구고속도로 사치 터널에서 연료 부족으로 정차된 차량을 발견했다. 김 씨는 사고 안전 조치를 취하며 2차 사고를 예방하고자 했다. 김 씨가 차량을 밀어 이동하고 있는 동안 덤프트럭 한 대가 김 씨를 덮쳤고, 사고 여파로 김 씨는 왼쪽 팔과 다리에 심각한 장해를 입었다.

가입했던 보험사에 보험금을 청구했지만 보험사는 의료자문 의사 소견서를 근거로 보험금 지급을 거절했다. 근력 등급을 고려할 때 능동적 관절 가동범위 제한이 없다는 판단에서다. 이는 1년 넘게 휠체어를 타며 병원 생활 중인 김 씨를 한 번도 대면하지 않은 익명의 자문의 소견이었다.

보험사들이 의료자문을 악용해 보험금을 삭감하거나 부지급 수단으로 삼고 있다는 지적이 제기되고 있다. 의료자문제도는 보험사가 보험급 지급 여부를 결정하기 전에 과잉진료 등이 없었는지 전문의 소견을 받는 제도다. 보험사 입장에서는 피해 상황 판단과 보험사기 방지를 위해 필요한 제도지만 일부 보험사에서 악용하는 사례가 나타나면서 부작용 문제가 도마위에 올랐다.

금융소비자연맹은 5일 소비자가 보험금 청구시 보험금을 지급하지 않거나 삭감할 목적으로 환자를 보지도 않은 보험사 자문의 소견을 활용하는 것은 문제가 있다고 지적했다. 소비자권익을 침해하거나 개인정보보호법, 의료법을 위반할 불법소지가 크기 때문에 개별 보험사 자문의 제도를 폐지하거나 공동풀제로 운영하는 등 제도 개선을 해야 한다는 주장이다.

금소연에 따르면 2016년부터 올 상반기까지 22개 생명보험사와 14개 손해보험사가 38만523건의 의료자문을 실시했는데 이 가운데 38.2%가 보험금을 부지급하거나 삭감 지급해 소비자의 민원발생 원인이 되고 있다.

특히 금소연은 의료자문의가 환자의 개인정보인 진단서와 진료기록을 들여다보지만 환자는 보험사 의료자문의의 이름조차 알 수 없다고 지적했다. 자문의 증언에 의하면 환자를 보지도 않고 기록만으로 발행한 의료자문 소견서는 법적인 효력을 가질 수 없는 예비서류에 지나지 않음에도 보험사들이 보험금 부지급 수단으로 활용하고 있다는 것이다.

일부 보험사 의료자문의의 경우 보험사로부터 자문 내용을 수정해달라는 요청을 받고 그 내용을 수정한다는 비판도 나온다. 보험사 의료자문서가 '이미 결론이 다 맞춰진 것', '답을 가지고 들어가는 것'이라는 지적이다.

금융소비자연맹은 "공정해야 할 자문의사들이 보험사가 주는 수당에 눈 멀어 원하는 대로 적어주는 소견서 때문에 선량한 보험소비자들이 피해를 보고 있다"면서 "공정하고 합당한 보험금이 지급될 수 있는 자문의와 손해사정제도가 확립돼야 한다"고 강조했다.

[위키리크스한국=황양택 기자]

072vs09@wikileaks-kr.org

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